متخصصص ارتوپدی ، جراح زانو  و تعویض مفصل و آرتروز زانو در منطقه پاسداران

پارگی رباط صلیبی قدامی ACL در مفصل زانو. علائم و درمان

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

یکی از شایعترین آسیب های زانو، کشیدگی یا پارگی لیگامان متقاطع (صلیبی) قدامی (جلویی) است که معمولا در حین ورزش های پرتحرکی مثل فوتبال یا والیبال ایجاد میشود.

 

آناتومی کاربردی

 زانو بزرگترین مفصل بدن است. این مفصل از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان تشکیل شده است. قسمت پایینی استخوان ران، قسمت بالایی استخوان ساق و استخوان کشکک.

قسمت انتهای پایینی ران روی ساق حرکات لولایی دارد و کشکک در فرورفتگی شیار مانند پهنی که در جلوی انتهای پایینی ران قرار دارد میتواند به طرف بالا و پایین حرکت کند.

مفصل زانو لیگامان های قوی دارد که استخوانها را به یکدیگر متصل میکند. این لیگامان ها مانع میشوند که استخوان های تشکیل دهنده مفصل در هر جهتی حرکت کنند. به زبان دیگر وظیفه آنها اجازه و تسهیل حرکت استخوان ها فقط در جهت های خاص است.

مهم ترین جهتی که لیگامان های زانو اجازه حرکت میدهند خم و راست شدن زانو است گرچه زانو در جهات دیگر هم حرکات خفیفی دارد. زانو چهار لیگامان مهم دارد که عبارتند از   لیگامان متقاطع قدامی یا ACL   لیگامان متقاطع خلفی یا PCL    لیگامان کلترال داخلی یا MCL    لیگامان کلترال خارجی یا LCL .

لیگامان های متقاطع در داخل زانو بصورت ضربدری در مقابل یکدیگر قرار گرفته اند بصورتیکه لیگامان متقاطع قدامی در جلوی لیگامان متقاطع خلفی است. وظیفه اصلی این لیگامان ها ممانعت از لغزیدن ساق به جلو و عقب نسبت به ران است.

لیگامان متقاطع قدامی در وسط مفصل زانو و بصورت مایل قرار گرفته است و مانع از لغزیدن ساق به سمت جلو میشود. این لیگامان همچنین در حفظ پایداری چرخشی زانو موثر است.

 

رباط صلیبی قدامی چگونه آسیب میبیند

تقریبا نصف آسیب های لیگامان متقاطع قدامی همراه با آسیب به دیگر قسمت های زانو مثل آسیب به غضروف مفصل، منیسک و دیگر لیگامان های زانو است.  آسیب این لیگامان در ۵۰ درصد موارد همراه با آسیب به منیسک، در ۳۰ درصد موارد همراه با آسیب به غضروف مفصلی و در ۳۰ درصد موارد همراه با آسیب به لیگامان های جانبی یا کلترال زانو است.

 رباط صلیبی قدامی

 

آسیب لیگامان صلیبی قدامی زانو ممکن است بصورت فقط یک کشیدگی باشد و یا ممکن است لیگامان دچار پارگی ناقص یا پارگی کامل شود. اکثر آسیب های این لیگامان بصورت پارگی کامل است.

لیگامان متقاطع قدامی با مکانیسم های متفاوتی پاره میشود. تغییر ناگهانی وضعیت تنه روی زانو، ایستادن ناگهانی در حین دویدن، جهیدن و رسیدن مجدد به زمین در وضعیت نامناسب و ضربه مستقیم مثل تکل در فوتبال همگی میتوانند علل ایجاد اسیب در این لیگامان باشند. وارد شدن ضربه شدید از جلو به پایین ران میتواند موجب پارگی رباط متقاطع قدامی شود.

محل پارگی رباط ممکن است در محل اتصال آن به استخوان های ران یا درشت نی بوده و یا در وسط تاندون ایجاد شود. گاهی اوقات وقتی رباط صلیبی تحت کشش زیادی قرار میگیرد ممکن است بجای پاره شدن تکه ای از استخوان را در محل چسبیدن به ران یا درشت نی از این استخوان ها جدا کرده و پارگی خود را بدین صورت نشان دهد.

 

علائم بالینی پارگی رباط صلیبی قدامی

در موقع پارگی یک صدای ناگهانی مثل پاره شدن چیزی در زانو احساس میشود و شخص ممکن است احساس کند زانویش از زیر تنه اش در میرود و ناپایدار شده است.
 
بعد از آن درد شدید همراه با ایجاد تورم در ۲۴ ساعت اول بعد از پارگی و کاهش دامنه حرکت زانو ایجاد میشود. در بسیاری اوقات بدنبال پاره شدن رباط، خون زیادی در داخل مفصل زانو جمع میشود که به آن همارتروز Hemarthrosis میگویند.

در صورتیکه بیمار درمان مناسبی را انجام ندهد معمولا درد و تورم و محدودیت حرکتی بعد از چند هفته یا چند ماه خودبخود خوب میشود ولی به علت پاره ماندن رباط، زانو ناپایدار خواهد شد و بیمار هر چند وقت یکبار دچار پیچ خوردگی زانو شده و بدنبال آن زانو متورم و دردناک میشود.

اگر بیمار به این علائم بی توجه باشد و همچنان به ورزش ادامه دهد به علت ناپایداری زانو، دیگر بافت های زانو بخصوص منیسک ها در معرض جدی آسیب قرار میگیرند.

 

تشخیص آسیب لیگامان متقاطع قدامی

 مهمترین راه های تشخیص این آسیب توسط پزشک اطلاعاتی است که وی از علائم بیمار و نحوه ایجاد آسیب میگیرد و معاینه ایست که وی از زانوی بیمار بعمل میاورد. با این حال روش های تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده و ام آر آی MRI هم میتواند به تشخیص این آسیب کمک کند.

 

درمان آسیب رباط صلیبی قدامی

در پارگی های رباط متقاطع قدامی زانو، روش تصمیم گیری برای انتخاب نوع درمان معمولا بصورت زیر است.

  • در مواردیکه پارگی فقط در رباط صلیبی بوده و آسیب دیگری در زانو ایجاد نشده باشد اینکه آسیب لیگامان متقاطع قدامی نیاز به چه نوع درمانی دارد بسته به شدت آسیب و سن بیمار و شغل وی و دیگر عوامل دارد. یک فرد جوان که دچار پارگی کامل لیگامان متقاطع قدامی شده است و تمایل دارد به ورزش پرتحرک خود ادامه دهد نیاز به عمل جراحی دارد. از طرف دیگر درمان فرد مسنی که زندگی آرامی دارد معمولا بدون انجام عمل جراحی است.
  • در مواردی که پارگی لیگامان متقاطع قدامی زانو همراه با آسیب به دیگر بافت های زانو باشد، درمان جراحی نتایج به مراتب بهتری از درمان غیر جراحی دارد. بطور مثال اگر همراه با پارگی لیگامان، منیسک هم پاره شده باشد ترمیم لیگامان موجب میشود ترمیم منیسک موفقیت آمیزتر باشد.
  • در مواردی که پارگی رباط صلیبی بصورت کنده شدن قسمتی از استخوان محل اتصال رباط باشد درمان معمولا بصورت عمل جراحی و فیکس کردن قطعه شکسته شده با پیچ است. البته در کودکان ممکن است بتوان جااندازی بسته قطعه شکسته شده را انجام داده و بیمار را با گچ گیری درمان کرد.

اگر ناپایداری شدید بدنبال پارگی این لیگامان بوجود آید میتواند در دراز مدت موجب آسیب های ثانویه به قسمت های دیگر زانو شود.

مفصل زانو

درمان غیر جراحی رباط صلیبی

 پارگی لیگامان متقاطع قدامی بدون انجام عمل جراحی بهبود نمیابد. با این حال در افراد مسن یا کسانی که فعالیت بدنی کمی در زندگی دارند اگر پایداری کلی زانویشان خوب باشد پزشک ممکن است تصمیم به درمان غیر جراحی بگیرد. بدین منظور بیمار باید مدتی از زانو بندهای مخصوصی استفاده کند و با استفاده از عصا مانع از وارد شدن زیاد وزن به زانو شود.

بعد از کاهش تورم زانو ،فیزیوتراپی میتواند با برگرداندن حرکات زانو  به وضع طبیعی و تقویت عضلات ران کمک موثری به برگشت بیمار به فعالیت های روزمره زندگی بکند.

در کسانی که پارگی ناکامل لیگامان داشته و ناپایداری در زانو ندارند، در کسانی که پارگی کامل داشته ولی علائمی از ناپایداری در زانو نداشته و ورزش پرتحرکی را دنبال نمیکنند، در کسانی که فعالیت بدنی کمی دارند و در بچه ها میتوان از درمان غیر جراحی استفاده کرد.

 

درمان جراحی رباط صلیبی

 هدف از درمان جراحی این ضایعه بازگرداندن پایداری به زانو است بطوری که بیمار بتواند به فعالیت های ورزشی خود برگردد. پارگی های لیگامان متقاطع قدامی با بخیه زدن ساده بهبود نمیابند. پس به درمان جراحی این پارگی ها ترمیم نمیگویند و بجای آن از لفظ بازسازی استفاده میشود.

علت آنست که پزشک ارتوپد بافت دیگری را که معمولا یک لیگامان است از قسمت دیگری از بدن به ناحیه ای که لیگامان متقاطع قدامی بوده است منتقل میکند تا این بافت جایگزین بافت قبلی شده و داربستی برای ترمیم لیگامان شود. این بافت ها راگرافت مینامند.

وقتی رباط صلیبی فردی در حین ورزش به ناگهان پاره میشود ترمیم اولیه آن عملا امکانپذیر نبوده و موثر نخواهد بود. در این مواقع معمولا خون داخل زانوی فرد کشیده شده و زانو برای چند هفته در یک گچ یا بریس بیحرکت میشود تا درد و تورم اولیه فروکش کند و سپس بازسازی رباط آسیب دیده بصورت تاخیری انجام میشود.

معمولترین گرافت مورد استفاده در این جراحی استفاده از قسمتی از تاندون پاتلا (کشکک) است. این تاندون استخوان کشکک را به قسمت بالایی ساق متصل میکند. گرافت دیگر تاندون همسترینگ در قسمت پشتی ران یا تاندون کوادری سپس در بالای کشکک است. گاهی اوقات از گرافتی که از فرد فوت شده گرفته میشود برای پیوند استفاده میشود. به این نوع گرافت آلوگرافت میگویند.

آلوگرافت ها را میتوان از تاندون کشکک، آشیل، گراسیلیس، سمی تندینو و … فرد متوفی اخذ کرد. استفاده از هر کدام از این گرافت ها فواید و مضرات مخصوص به خود را دارد. شما میتوانید قبل از جراحی راجع به نوع گرافت مورد استفاده با جراح ارتوپد خود صحبت کنید.

 

 درمان جراحی در حدود ۹۰ درصد موارد موفقیت آمیز است. بهبودی حدود شش ماه طول میکشد پس گذشت تقریبی این زمان برای بازگشت ورزشکار به ورزش مورد نیاز است.

جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی امروزه بیشتر با استفاده از آرتروسکوپ انجام میشود. جراحی ارتروسکوپی اجازه میدهد تا بیمار درد کمتری بعد از جراحی داشته باشد، زودتر از بیمارستان مرخص شود و طول زمان بازپروری کمتر شود.

معمولا عمل جراحی پارگی لیگامان متقاطع قدامی بلافاصله بعد از آسیب انجام نمیشود مگر اینکه این پارگی همراه با پارگی دیگر لیگامان های زانو باشد.

تاخیر در بازسازی زمان کافی را در اختیار میگذارد تا تورم زانو کم شده و حرکات زانو با انجام فیریوتراپی به حد اولیه خود برگردد. انجام جراحی زودرس ممکن است موجب تشکیل چسبندگی داخل مفصلی و محدودیت حرکتی شود.

 

بازپروری بعد از جراحی رباط صلیبی

 درمان پارگی لیگامان متقاطع قدامی چه با استفاده از عمل جراحی باشد و چه بدون آن، بیمار نیاز به انجام فیزیوتراپی دارد. در مرحله اول فیزیوتراپی تاًکید بر بدست آوردن حرکات کامل زانو است. در مرحله بعدی عضلات اطراف زانو تقویت میشوند و در مرحله نهایی ورزشکار آماده میشود تا بتواند حرکات ورزشی را با اندام تحتانی به درستی و با هماهنگی کامل انجام دهد.

 

انواع روش های جراحی رباط صلیبی قدامی

هدف از درمان جراحی پارگی لیگامان متقاطع یا صلیبی بازگرداندن پایداری به زانو است بطوری که بیمار بتواند به فعالیت های ورزشی خود برگردد.

بسیاری از پارگی های لیگامان متقاطع قدامی با بخیه زدن ساده بهبود نمیابند. درمان جراحی این پارگی ها چیزی بیش از بخیه زدن ساده آنها است و آنرا بازسازی مینامند به این علت که پزشک ارتوپد بافت دیگری را که معمولا یک لیگامان است از قسمت دیگری از بدن به ناحیه ای که رباط متقاطع قدامی بوده است منتقل میکند تا این بافت جایگزین بافت قبلی شده و داربستی برای ترمیم لیگامان شود. این بافت ها راگرافت مینامند. معمولترین گرافت های مورد استفاده در این جراحی عبارتند از :

رباط های زانو

رباط های زانو

پیوند از تاندون کشکک

 میدانیم که تاندون کشکک بین استخوان کشکک در بالا و قسمت بالایی استخوان درشت نی در پایین قرار گرفته است. در این روش یک سوم میانی تاندون کشکک را همراه با قسمتی از استخوان کشکک و قسمتی از استخوان درشت نی از خود بیمار جدا میکنند. از این روش بیشتر در ورزشکاران حرفه ای و در کسانی که در طول روز زانویشان زیاد با زمین تماس ندارد استفاده میشود.

احتمال موفقیت در این روش زیاد است ولی از عوارض مهم آن درد ناحیه کشکک بعد از عمل جراحی است. بیمار ممکن است در حین زانو زدن درد داشته باشد. احتمال اینکه زانو بعد از این عمل دچار قدری خشکی شود وجود دارد.  در این روش جراحی احتمال شکستگی استخوان کشکک وجود دارد.

 جراحی رباط صلیبی زانو

 

پیوند از تاندون همسترینگ

عضلات همسترینگ دسته ای از عضلات در قسمت داخلی و پشتی ران هستند. قسمتی از بخش تاندونی این دسته عضلانی، به نام تاندون سمی تندینو Semitendinosus برای پیوند بکار برده میشود.

بعضی جراحان از تاندون گراسیلیس Gracilis tendon هم استفاده میکنند. در این روش احتمال عارضه درد کشکک و احتمال خشکی زانو بعد از جراحی کمتر از روش قبلی است. شکاف جراحی کوچکتر است و دوره بازپروری بعد از جراحی کوتاه تر است.

البته در این نوع جراحی ممکن است قدرت تاندون پیوند شده بعد از جراحی، کمتر از روش قبل باشد. در کسانی که شلی لیگامانی در کل بدن دارند احتمال مشکل ذکر شده بیشتر است.

چون این تاندون در قسمت داخلی زانو قرار داشته و به پایداری این قسمت کمک میکند بعضی جراحان عقیده دارند اگر بیمار همراه با آسیب لیگامان متقاطع قدامی، آسیب لیگامان کلترال داخلی Medial collateral هم داشته باشد از این نوع پیوند استفاده نشود چون ممکن است ناپایداری قسمت داخلی زانو را بیشتر کند.

 

پیوند از تاندون کوادری سپس

 عضله چهارسر یا کوادری سپس در جلوی ران قرار داشته و به توسط این تاندون به بالای کشکک متصل میشود. از این روش جراحی بیشتر در کسانی استفاده میشود که قبلاً یک بار جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی برای آنها انجام شده ولی به دلایلی موفق آمیز نبوده است.
 
در این روش یک سوم میانی تاندون را همراه با قسمتی از استخوان کشکک که به آن چسبیده است را خارج کرده و به عنوان گرافت استفاده میکنند. این روش هم ممکن است مشکلاتی مثل روش پیوند از تاندون کشکک داشته باشد.

 

آلوگرافت Allograft

آلوگرافت ها پیوند هایی هستند که از افراد فوت شده اخذ میشوند. این بافت های پیوندی را از همان محل های پیوند های قبلی که ذکر شد، ولی از فرد متوفی میگیرند.

مزایای استفاده از این روش یکی اینست که از خود فرد پیوندی گرفته نمیشود و در نتیجه مشکلی در ناحیه دهنده پیوند ندارد. طول عمل کوتاه تر است و شکاف جراحی هم کوچکتر است.

از عوارض این عمل، احتمال انتقال بیماری ها از طریق بافت پیوند زده است. بعضی جراحان هم معتقدند این گرافت ها ممکن است قدرت کمتری از گرافت هایی که ار خود شخص گرفته میشوند داشته باشند.

به نظر میرسد احتمال موفقیت در این روش در مقایسه با روش های قبلی کمتر است. در مطالعات جدید احتمال موفقیت در پیوند هایی که از خود فرد گرفته میشوند ۹۵ درصد و در پیوند های آلوگرافت حدود ۷۰ درصد است.

 

روش بازسازی رباط صلیبی در اطاق عمل

زانویی که باید روی آن عمل جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی انجام شود باید دامنه حرکتی خوبی داشته و بدون تورم باشد. پس اگر بیمار بدنبال ضربه اخیر دچار پارگی شده است ابتدا باید چند هفته صبر کند تا التهاب و تورم زانویش کم شود.

در این مدت باید نرمش های خاصی تحت یک برنامه مشخص توسط بیمار انجام شود تا دامنه حرکتی مفصل طبیعی شود. تنها پس از طی این مراحل است که بیمار میتواند تحت عمل جراحی قرار گیرد. در این چند هفته بیمار از زانوبندهای بخصوصی استفاده میکند تا از فشار و آسیب بیشتر به زانو جلوگیری شود.

گرچه این عمل جراحی را میتوان با شکاف دادن پوست روی زانو و باز کردن مفصل زانو هم انجام داد ولی امروزه جراحی، بیشتر به روش آرتروسکوپی انجام میشود. در این روش ابتدا گرافت از محل دهنده گرفته میشود و سپس با انجام آرتروسکوپی داخل زانو دیده میشود.

زیر دید مستقیم آرتروسکوپ به توسط دریل های بخصوصی، در محلی که تاندون قبلی به سطح بالایی درشت نی چسبیده بود سوراخی شبیه یک تونل ایجاد میشود که از کمی پایینتر، از استخوان خارج میشود. همین کار را برای محل اتصال قبلی تاندون به ران هم انجام داده و تونلی در ران درست میکنند.

سپس گرافت را در داخل زانو طوری قرار میدهند که دو سر آن در دو تونل مذکور قرار گیرد. با این کار گرافت در محل تاندون قبلی قرار میگیرد. در این حال باید دو سر تاندون را در تونل های ایجاد شده محکم و ثابت کرد. این کار به توسط پیچ یا واشر یا وسایل دیگر انجام میشود.

 

بازسازی رباط صلیبی زانو

بازسازی رباط صلیبی زانو

دریل کردن تونل ها در استخوان ای ران و تیبیا و عبور گرافت از آن   محکم کردن گرافت در تونل ها به توسط پیچ

 

عوارض احتمالی بازساری لیگامان صلیبی قدامی چیست

 مهمترین عوارض احتمالی این نوع جراحی عبارتند از

  • عفونت : احتمال آن حدود دو در هزار است.
  • انتقال بیماری ویروسی به بیمار : در روش آلوگرافت احتمال انتقال هپاتیت سی و یا ایدز حدود یک در میلیون است.
  • کاهش حس قسمت بالایی ساق
  • لخته شدن خون در ساق
  • باقی ماندن ناپایداری. بسته به نوع عمل احتمال آن بین ۳ تا ۳۰ درصد متغیر است.
  • خشکی زانو در ۵ تا ۲۵ درصد موارد ممکن است بعد از جراحی بوجود آید.
  • احتمال پارگی تاندون کشکک یا شکستگی کشکک
  • آسیب صفحه رشد بالایی زانو اگر جراحی در سنین نوجوانی و قبل از بسته شدن صفحه رشد انجام شود.
  • درد کشکک. احتمال آن بسته به روش استفاده شده بین ۵ تا ۵۰ درصد است. در روش استفاده از تاندون کشکک احتمال درد در حین زانو زدن ۴۰ درصد است.

 

بازپروری بعد از جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی زانو چگونه است

 از مهمترین قسمت های درمان انجام نرمش های بعد از جراحی است. اگر این نرمش ها به درستی انجام نشوند نتیجه مناسبی را نباید از جراحی انتظار داشت.

با این نرمش ها دامنه حرکتی زانو به حد نرمال برگشته و قدرت عضلانی ران تقویت میشود. وقتی بیمار درد و تورمی در زانو نداشت و دامنه حرکتی زانو و قدرت عضلانی ران و توانایی هماهنگی بین عضلات اندام تحتانی به حد نرمال رسید میتواند به فعالیت ورزشی برگردد.

  • Hits: 16
  • علت ناتوانی و ضعف عمومی زانو چیست؟

    ناتوانی و ضعف عمومی زانو ازعلائم بسیاری از آسیب دیدگی های زانو و مرکز اصلی توجه در طول مرحله توانبخشی است. شکایت از زانو درد در میان افراد مسن بسیار متداول است. در طول فرآیند پیری، مفاصل و عضلات ضعیف می شوند.ضعف زانو

    مطالعه مطلب ...

  • درباره آرتروز این 5 نکته را باید بدانید, حتی اگر جوان هستید!

    صرف قرار داشتن شما در دهه 20 و یا 30 زندگیتان به این معنا نیست که امکان ابتلا به  آرتروز در بدنتان وجود ندارد. در این مقاله نکاتی که هر فرد جوانی باید در مورد این بیماری دردناک بداند را گردآوری کرده ایم.

    مطالعه مطلب ...

  • جراحی آرتروسکوپی زانو چیست و چه موقع باید انجام شود؟

    آرتروسکوپی زانو یک روش جراحی است که مشکلات مفصل زانو را تشخیص داده و درمان می‌کند. در طول این عمل، جراح یک برش خیلی کوچک ایجاد می‌کند و یک دوربین خیلی کوچک به نام آرتروسکوپ را وارد زانو می‌کند.

    مطالعه مطلب ...

  • پارگی رباط صلیبی قدامی ACL در مفصل زانو. علائم و درمان

    یکی از شایعترین آسیب های زانو، کشیدگی یا پارگی لیگامان متقاطع (صلیبی) قدامی (جلویی) است که معمولا در حین ورزش های پرتحرکی مثل فوتبال یا والیبال ایجاد میشود.

    مطالعه مطلب ...

  • آسیب رباط صلیبی قدامی و درمان

    صدمات این لیگامان در بین ورزشکاران و افرادی که سطح فعالیت فیزیکی بالایی دارند شایع است و به عنوان یکی از شایع ترین آسیب های اندام تحتانی در ورزشکاران به شمار می آید.

    مطالعه مطلب ...

  • چگونه به آرتروز مبتلا نشویم/ بعد از 40 سالگی بیشتر مراقب باشید

    اگر بیش از 40 سال دارید و درد و خشکی مفاصل ناشی از تخریب غضروف بین مفصلی تشخیص داده شده است، به آرتروز مبتلا شده‌اید.
     

    مطالعه مطلب ...

  • علت ناتوانی و ضعف عمومی زانو چیست؟
  • درباره آرتروز این 5 نکته را باید بدانید, حتی اگر جوان هستید!
  • جراحی آرتروسکوپی زانو چیست و چه موقع باید انجام شود؟
  • پارگی رباط صلیبی قدامی ACL در مفصل زانو. علائم و درمان
  • آسیب رباط صلیبی قدامی و درمان
  • چگونه به آرتروز مبتلا نشویم/ بعد از 40 سالگی بیشتر مراقب باشید